Die Prüfzeiten/KV-Zeiten sind verbindlich. Erstellte Tagesprofile sind als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung geeignet. Ergibt sich danach eine deutlich zu hohe Gesamtarbeitszeit für den Arzt, so ist die Schlussfolgerung gerechtfertigt, er könne nicht alle abgerechneten Leistungen vollständig erbracht haben (Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 02.01.2018, Az. L 11 KA 39/17 B  ER). Ärzte sollten bei Plausibilitätsprüfungen einige zentrale Punkte beachten.

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 19.04.2018 zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zu Verbandmitteln und sonstigen Produkten zur Wundbehandlung wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in Teilen beanstandet. Der G-BA legt nun Rechtsmittel ein. Auslöser ist eine vom G-BA vorgeschlagene Definition, nach der für Mittel mit therapeutischer Wirkung (u. a. für bestimmte antimikrobiell wirkende Produkte) eine Nutzenbewertung erforderlich wird. Die erhoffte Klarheit für die ärztliche Praxis bleibt vorerst aus.

Frage: Unsere KV teilte uns mit, dass die GOPen 03660 und 03662 bei mehreren Patienten gestrichen wurden, weil die Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt seien. Bei den betreffenden Patienten lägen zwar geriatrische Syndrome entsprechend der Präambel im EBM zu den Geriatriepositionen 03360 und 03362 vor, allerdings hätten die Patienten in den Abrechnungsquartalen das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet. Dazu ein Beispiel: Einer unserer Stammpatienten, geboren am 30.01.1948, kam am 08.01.2018 in unsere Praxis, die Versichertenpauschale 03000 wurde abgerechnet. Am 08.03.2018 konsultierte uns der Patient wegen einer seit Tagen bestehenden Harninkontinenz. Unter Angabe des ICD-10- Codes R32 für Harninkontinenz rechneten wir – der Patient war am 30.01.2018 70 Jahre alt geworden – die 03360 und einige Tage später die 03362 ab – beide GOP wurden gestrichen. Gemäß der Präambel zu den GOPen 03360 und 03362 sind diese Positionen ab dem Alter von 70 Jahren berechnungsfähig, wenn zusätzlich eine der in der Präambel genannten geriatrietypischen Krankheitsverläufe vorliegt, die Harninkontinenz gehört dazu.